«

»

Mar 05

Print this Článok

Parkinsonova choroba

Charakteristika ochorenia

Parkinsonova choroba (skrátene PCH) je relatívne časté neurologické ochorenie, objavuje sa obvykle u starších pacientov, no môže začínať i v mladšom veku. Jedná sa o chronické,  progredujúce, obvykle sporadické (cca 10% je geneticky podmienených) ochorenie. Vzniká na podklade degeneratívneho zániku nervových buniek (neurónov v časti mozgu zvanej “pars compacta substantiae nigrae”). Pritom dochádza i k postupnej degenerácii a zániku ďalších štruktúr morgu (jadrá mozkového kmeňa, kôry i periférnych zhlukov nervových buniek v tele, tzv. ganglií).

 

Diagnostika

Môže se vyskytnúť v akomkoľvek veku, typicky v 5.-6. dekáde. Diagnóza je výhradne klinická, tj. opiera sa o typický nález, potvrdí sa napr. pozitívnou reakciou pacienta na štandardnú terapiu a až následne sa prihliada na výsledky pomocných vyšetrení. Typickými (ale nie bez výnimky prítomnými) známkami je jednostranný začiatok príznakov a dlho trvajúca stranová asymetria tzv. hypokineticko-rigídneho syndrómu (znížená pohyblivosť končatín, spomalená hybnosť kočatín a stuhnutosť končatín i celého tela) a prítomnosť pokojového trasu. Významným kritériom je veľmi dobrá odpověď na tzv. dopamínergnú terapiu (pacientovi sa podá rozpustená tabletka lieku zvaného levodopa a do 30-60 minút dôjde k výraznému zlepšeniu príznakov). V pokročilejšom štádiu je typickým prejavom ochorenia výskyt mimovoľných pohybov, tzv.  dyskinéz po dávke štandardného lieku (levodopa).

Zobrazovacie vyšetrenia (CT, MRI mozgu) sú väčšinou úplne normálne, pri nejasnej diferenciálnej diagnostikee pomôže jasné stanovenie mozgovej patológie technológiou DaTSCAN (tá prostredníctvom rádioaktívne označenej látky jasne zobrazí prítomnosť tzv. postsynaptickej dopamínergnej poruchy v bazálnych gangliach).

 

Progresia ochorenia

S postupujúcou progresiou ochorenia dochádza k rozvoju komplikácii v súvislosti s pokračujúcou degeneráciou a bohužiaľ taktiež v súvislosti s liečbou. Dochádza k rozvoju tzv. neskorých hybných komplikácii, kedy sa mení odpoveď tela pacienta na dosiaľ fungujúcu liečbu: wearing-off  (angl. niečo ako “obnosenie”) je skrátenie účinnosti štandardnej terapie (levodopy) na 4 hodiny alebo ešte kratší čas, peak-of-dose dyskinézy sú mimovoľné pohyby uprostred intervalu podania štandardnej liečby (levodopy), on-off fluktuácie tj. kolísanie pohybového stavu se vyznačujú náhlymi zmenami hybného stavu bez závislosti na podaní lieku. Z ďalších komplikácii sú to poruchy chôdze s pádmi, porucha reči (dyzartria) a taktiež tzv. non-motorické príznaky – neuropsychiatrické (depresie, demencie, psychóza, zvýšená denná spavosľ, porucha správania v snovej tzv. REM fáze spánku) či autonómne (zápcha, hypotenzia, poruchy zvieračov a potencie).

 

Zvláštne formy ochorenia

Juvenilná PCH so začiatkom pred 20tym rokom života má takmer vždy genetický podklad a PCH sa vyskytuje i v predošlých generáciach v rodine pacienta. Z odhalených tzv. zodpovedných génov je nejčastejší a jediný rutinne stanovovaný Parkin (PARK 2). V diferenciálnej diagnóze pripadá do úvahy tzv. Westphalov variant Huntingtonovej choroby,  vtedy je však takmer vždy pozitívna anamnéza (výskyt v rodine pacienta)  a prítomnosť deficitu rozumových schopností (kognitívna porucha). Diagnózu tejto choroby  potvrdí genetické vyšetrenie (gén pre “huntingtin”). Juvenilná PCH sa prejavuje i dystóniou (bolestivými sťahmi svalov končatín) a má tendenciu k diurnálnej fluktuácii (menšie ťažkosti sú ráno po prebudení). Vždy je  nutné odlíšiť pri dystonických prejavoch  dopa-responzívnu dystóniu (tzv. DYT 5) genetickým vyšetrením alebo sledovaním ďalšieho priebehu (pri DYT 5 je odpoveď organizmu na liečbu levodopou celoživotná a nedochádza k rozvoju kolísania (fluktuácii) hybnosti v priebehu dňa napriek intenzívnej liečbe.

Young-onset PCH s počiatkom pred 40 rokom života má často genetický podklad (je možné realizovať genetické vyšetrenie na mutované gény Parkin alebo LRKK). Oproti klasickej forme PCH je nižšie riziko rozvoja demencie a psychotických komplikácii. Odpoveď organizmu pacienta na dopamínergnú terapiu (tj. štandardná liečba preparátom levodopa) je výborná, veľmi zavčasu však dochádza k rozvoju fluktuácie hybnosti.

Neskorá forma PCH s počiatkom po 75-80 roku se vyznačuje častejšou súvislosťou (komorbiditou) s cievnymi ochoreniami mozgu (napr. cievne mozgové príhody) a je preto často omylom diagnostikovná ako “vaskulárna PCH” alebo “vaskulárny parkinsonizmus”. Neskorá forma PCH má väčšiu tendenciu k rozvoju demencie a psychotických komplikácii, ale menšie riziko rozvoja fluktuácii hybnosti.

Tremor dominantná forma PCH (tj. forma PCH pri ktorej je hlavným príznakom tras končatín) sa prejavuje hlavne trasom, ktorý je hlavne kľudový, v pokročilejších štádiách ale i posturálny a akčný (tj. pri držaní končatiny proti gravitácii alebo pri cielenom pohybe končatinou), a ktorý obtažuje pacienta viac než akinéza a rigidita. Títo pacienti mají tiež nižšie riziko rozvoja demencie a psychotických komplikácii. V diferenciálnej diagnostike pripadá do úvahy esenciálny tras (tremor), kedt ale chyba odpoveď na štandardnú (dopamínergnú) terapii. Vyšetrenie DaTScan je pri esenciálnom trase normálne.

 

Liečba

PCH nie je možné vyliečiť a v súčasnosti nie je známy ani dostatočne účinný postup k spomaleniu progresie, je možné ale účinne tlmiť príznaky a zlepšiť tak kvalitu života pacienta. Terapeutické možnosti sú liekové – farmakologické, ďalej najmä rehabilitačné a neurochirurgické. Pri zahájení liečby berieme do úvahu (v tomto poradí):

  1. kognitívny stav (normálne mentálne funkcie)
  2. anamnézu psychotickej poruchy
  3. funkčné postihnutie (celkovú výkonnosť pacienta a schopnosť vykonávať bežné denné aktivity)
  4. vek

A. zahájenie liečby: ak pacientovi príznaky príliš nevadia, je možné ho ponechať bez medikácie. V opačnom prípade zahájime terapiu tzv. dopamínergným preparátom – levodopou alebo agonistom dopamínu (ropinirol, pramipexol – Mirapexin, Requip). U mladých, kognitívne normálnych pacientov preferujeme agonistov dopamínu, zatiaľčo u starších pacientov a pacientov s kognitívnou poruchou alebo psychotickou epizódou v anamnéze preferujeme levodopu (napr. Madopar, Isicom). Pri zahájení terapie podávame pacientovi ešte ´další liek – domperidon (napr. Costi) k zabráneniu nežiadúcich účinkov terapie v iných častiach tela – nevoľnosti a nízkemu krvnému tlaku. Absolutnou kontraindikáciou nasadenia levodopy je očné ochorenie – glaukóm s uzavretý uhlom, opatrnosti je nutné zachovať napr. pri ťažkej arytmii. Pri miernom, ale obťažujúcom postihnutí u mladých, kognitívne intaktných pacientov je možné zvážiť nasadenie lieku typu MAO-B inhibitorov (napr. selegilin, rasagilin) alebo amantadínu, a ak pacient trpí trasom nereagujúcim na levodopu pridať do liečby anticholínergikum.

B. neskoré hybné komplikácie: pri znížení a skrátení efektu levodopy (wearing-off) je potrebné navýšiť dopaminergnú medikáciu – skrátiť intervaly alebo navýšiť jednotlivé dávky levodopy, prípadne pridať tzv.  inhibítor COMT (spomaľuje enzým rozkladajúci levodopu v tele a zaisťuje dlhšiu účinnosť lieku – príkladom je entacapon, tolcapon).  K agonistom dopamínu je potrebné pri progresii PCh pridať levodopu, ktorá je v neskorších štádiach choroby účinnejšia pri tlmení príznakov. Pri rozvoji peak-of-dose mimovoľných pohybov (dyskinézy na vrchole účinku lieku levodopa) je nutné znížiť maximálnu koncentráciu levodopy v tele – podľa možnosti navýšením dávky agonistu a znížením dávky levodopy, ďalšou možnosťou je skrátenie intervalov a zníženie jednotlivých dávok levodopy. Pri kognitívne intaktných pacientov je možné použiť i amantadin (3×1 tablety denne dlhodobo alebo počas hospitalizácie ako série 5-10 infúzii).

 

Chirurgická liečba

U kognitívne intaktných pacientov (s normálnymi rozumovými funkciami) s inak neriešiteľnými fluktuáciami hybnosti sa zvažuje neurochirurgické riešenie – tzv. hlboká mozgová stimulácia (DBS). U pacientov s kontraindikáciami neurochirurgického výkonu pripadá do úvahy kontinuálne podávánie levodopy pumpou vo forme gelu cez kožu na bruchu priamo do tenkého čreva cez chirurgicky zavedenú hadičku (Duodopa). Keďže v poslednom čase sa v dôsledku dobrej kompenzácie pacientov výrazne predlžuje dĺžka prežívania pacientov s PCH (samotná PCH neskracuje život, ale súvisiace komplikácie sú často príčinou smrti), existuje množstvo pacientov, ktorý majú komplikácie PCH súvisiace s dlhodobou liečbou.

 

 Schéma uloženia mozgového stimulátora (hore) a magnetická rezonancia mozgu so zavedenými milimetrovými elektródami (dole). Efekt hlbokej mozgovej stimulácie umožňuje znížiť množstvo podávaných liekov, prípadne niektoré lieky celkom vysadiť. Predíde sa tak rozvoju príznakov spôsobených dlhodobou štandardnou liečbou (levodopa).

Permanent link to this article: http://www.ineurolog.sk/parkinsonova-choroba/parkinsonova-choroba

Pridaj komentár